Pasii pe care ii face un pacient si familia acestuia de la aparitia simptomelor si semnelor de suspiciune de boala maligna, pina la diagnosticul de certitudine si alegerea strategiei terapeutice sunt de cele mai multe ori numerosi, necesita timp si informatii si nu de putine ori asistam la o “pierdere” intr-un sistem medical ce are nevoie de multe imbunatatiri.
Calitatea actului medical necesita o abordare complexa care sa raspunda tuturor nevoilor particulare ale unui pacient, de la investigatiile necesare diagnosticului, la stabilirea certitudinii de diagnostic de cancer, la abordarea multidisciplinara a strategiei terapeutice, intocmirea echipei medicale ce va trata, monitoriza acest pacient si mergand catre nevoile de asistenta psiho-sociala, si nu in ultimul rand de ingrijiri pentru cresterea calitatii vietii in oricare din etapele evolutiei bolii inclusiv abordarea paleatiei in fazele avansate sau terminale ale bolii.
Nu de putine ori “drumul” pacientului oncologic este obositor in sine si afecteaza major viata atat a pacientului cat si a familiei acestuia.
Diagnosticul unei boli neoplazice este un proces complex ce implica mai multe specialitati medicale. De cele mai multe ori acest diagnostic este precedat de o perioada variabila de simptome aparute la un individ aparent sanatos si care se accentueaza in timp si determina la un moment dat prezentarea la medic. Sunt destul de rare cazurile cand diagnosticul se stabileste intamplator, in faze incipiente ale bolii care sunt asimptomatice, cu ocazia unor investigatii efectuate cu alt scop, de obicei controale periodice pentru aprecierea starii de sanatate sau pentru alte afectiuni.
01
Screeningul
Screeningul este metoda prin care se poate stabili diagnosticul in faza incipienta de boala, inaintea aparitiei semnelor sau simptomelor unei boli maligne. Exista metode simple, eficiente si putin costisitoare in acest scop pentru citeva localizari ale cancerului cum ar fi: cancerul colului uterin, al glandei mamare, colo-rectal,bronho-pulmonar, al prostatei. In tarile dezvoltate exista programe nationale de screening care au contribuit major la diagnosticarea si tratarea precoce a unui cancer cu rata mare de vindecare.
02
Diagnostic
De cele mai multe ori simptomele unui cancer se instaleaza lent, progresiv si prima prezentare a pacientului este la medicul de familie. Acesta, in functie de tipul de simptome si dupa examenul clinic ii indica un set minim de investigatii care insa este foarte util in asanumita “orientare” diagnostica (de exemplu analize de laborator, o radiografie pulmonara, o echografie abdominala). Aceste elemente orientative vor duce la etapa urmatoare, cea a prezentarii catre medicul specialist care va stabili investigatiile inclusiv cele de inalta specialitate ce vor conduce la diagnostic pozitiv.
In alte situatii insa pacientul se prezinta la camera de garda cu o urgenta medicala sau chirurgicala, pacientul necesitand internare si abordare concomitenta, diagnostica si terapeutica.
Ideal insa ar fi ca efectuarea investigatiilor sa se faca inainte de necesitatea unui tratament de urgenta a unei complicatii a cancerului si acest lucru este posibil atunci cind pacientul se prezinta precoce la medicul de familie. Si de aceea subliniem rolul medicului de familie in monitorizarea starii de sanatate a populatiei si in luarea deciziilor de investigare minima a pacientilor aparent sanatosi sau cu simptome minime in diagnosticul precoce al unui cancer.
Diagnosticul pozitiv al unui cancer implica confirmarea prin examen anatomo-patologic a unui fragment de tesut tumoral recoltat prin biopsie. Metodele de biopsie sunt diferite in functie de localizarea bolii maligne si se fac dupa informarea adecvata a pacientului in ceea ce priveste beneficiul, necesitatea dar si riscurile acestei proceduri. Informarea pacientului in aceasta faza este foarte importanta si fiecare act medical este precedat de un acord scris in acest sens.
Etapa care urmeaza stabilirii diagnosticului de certitudine este cel de extensie reala a bolii. Aceasta implica investigatii, de cele mai multe ori neinvazive, imagistice ce releva cat de extinsa este boala sau termenul medical este incadrarea bolii oricarui pacient intr-un sistem stadial. Cancerele pot fi diagnosticate in stadii diferite, de la 0 la IV. Exista criterii standardizate care definesc termenii:T, N si M. Adica elemente care incadreaza tumora primara (T), statusul ganglionilor loco-regionali (N) si raspandirea sau nu a bolii la distanta, metastazarea (M) pentru fiecare localizare a bolii maligne. Diferitele grade de T,N si M incadreaza boala fiecarui pacient intr-un stadiu.
De ce e important sa stim acest lucru? Pentru ca orice abordare terapeutica se stabileste prin protocoale care au la baza stadiul de boala. Si decizia de tratament se face in functie de multi factori dar de departe stadiul bolii este definitoriu.
03
Strategia terapeutică
Odata stabilit diagnosticul de cancer si stadiul bolii urmeaza cum e si firesc tratamentul. Determinarea strategiei terapeutice pentru fiecare pacient necesita o abordare multidisciplinara. Tratarea corecta a unui pacient cu cancer necesita abordarea acestuia in Comisia multidisciplinara de diagnostic si tratament sau in unele centre numita Tumor Board.
Din pacate, foarte multi pacienti nu ajung in astfel de centre pentru ca multe spitale nu au definita aceasta comisie sau in alte situatii nu au acces in centre terapeutice mari. In acest caz tratamentul se face de catre medicul oncolog care se adapteaza la conditiile centrului in care isi desfasoara activitatea.
O comisie multidisciplinara este alcatuita din oncolog medical, radioterapeut, chirurg de specialitate oncologica pe localizari ale bolii maligne (ex: chirurgie oncologica generala, urologica, ginecologica etc), anatomo-patolog, genetician, imagistician. De asemenea, ar trebui si nutritionist si psiholog de specialitate oncologica. Rolul fiecarui specialist in acesta comisie este foarte bine definit si important. Nu se poate trata corect un cancer doar chirurgical sau doar medical.
Rolul acestei comisii este sa discute cazul fiecarui pacient in parte, sa ia in considerare toate particularitatile fiecarui pacient (cum ar fi localizarea, stadiul, forma anatomo-patologica, profilul genetic, varsta, patologie asociata etc) si sa stabileasca o strategie optima. E un lucru stiut in medicina ca “nu exista boli ci exista bolnavi”. Stabilirea strategiei se face in aceasta comisie multidisciplinara dar efectuarea tratamentului, urmarirea pacientului, deciziile de momentul optim pentru fiecare etapa terapeutica se fac ulterior de catre medicul oncolog.
Poate ca ideal ar fi ca fiecare pacient sa fie abordat in acest fel, multidisciplinar dar in conditiile prezente ale sistemului nostru medical acest lucru nu este totdeauna posibil. De aceea, rolul medicului oncolog medical este foarte important. Pacientul pe tot drumul parcurs este in permanenta legatura cu acesta. Si de cele mai multe ori activitatea specialistului oncolog medical este extinsa, dincolo de atributiile specialitatii sale, legatura in timp devine de cele mai multe ori aparte, avand rol frecvent si de consilier-psiholog, nutritionist sau alte forme de implicare.
In ultima perioada de timp asistam la schimbari majore privind abordarea cancerului, pe de o parte datorita numeroaselor progrese privind diagnosticul precum investigatiile de performanta tot mai inalta si ne gandim aici la imagistica, la determinari imunohistochimice si genetice tot mai detaliate si pe de alta parte la terapii tot mai personalizate cu medicamente de ultima generatie. Tot mai multi pacienti sunt diagnosticati in faze timpurii de boala cu sanse mari de vindecare iar pacientii in faze avansate devin pacienti cronici, cu terapii de intretinere care controleaza ani buni boala si confera o calitate buna a vietii atat a lor cat si a familiilor acestora.
De asemenea, asistam la schimbari de conceptii cum ar fi cine ia decizia de tratament. Daca in urma cu ani medicul era suveran, lua singur decizia de “el stie ce e mai bine pentru pacient”, acum un loc important il ocupa informarea pacientului care se implica efectiv in luarea deciziilor. Informarea pacientului este foarte importanta si in acelasi timp este definitorie sursa de informare.
Nu de putine ori asistam la situatii in care pacientii consulta numerosi specialisti si “aleg” ce considera ca li se potriveste. De aceea subliniez ca este foarte utila informarea dar aceasta trebuie sa se faca de la specialistii din domeniul medical si de pe site-uri medicale. Pacientii prezentului sunt implicati in luarea deciziilor de tratament, comunicarea fiind foarte importanta in informarea acestora nu numai despre diagnostic dar si despre posibilitatile de tratament, eficienta fiecaruia, riscuri, etc.
Aceasta alegere de tratament se face in urma unei bune comunicari medic-pacient bazate pe incredere si respect reciproc. De asemenea, este recomandat ca pacientii sa asculte si o a doua opinie medicala.
O alta paradigma care se schimba tot mai evident este aceea a “luptei pacientului cu boala”. Poate ca termenul de lupta nu este deloc potrivit pentru un pacient care se intalneste cu acest diagnostic. Cumva pacientului trebuie sa i se asigure un cadru in care sa se simta in siguranta, sa inteleaga ca o echipa medicala face ce e necesar pentru sanatatea lui, pentru a avea o calitate a vietii cit mai buna.
Lupta apartine cumva personalului medical. Pacientul trebuie sa isi traiasca viata in aceste conditii noi cu cat mai putin consum de energie pentru a se “lupta” cu boala. Pacientul are dreptul sa fie informat, sa aiba acces la toate investigatiile necesare, la o comunicare buna cu oncologul, sa fie parte implicate in luarea deciziilor de terapie dar in acelasi timp trebuie sa inteleaga ca si el are o responsabilitate fata de abordarea propriei boli si fata de personalul din echipa de tratament care sa implice respect si reciprocitate, comportament adecvat.
In acest sens este important rolul psihologului oncolog dar si al grupurilor de suport, al asociatiilor de pacienti si comunicarea cu alti pacienti care trec prin situatii similare de viata.
Pacientii au drepturi in ceea ce priveste libertatea de alegere, precum si decizia de a i se pastra confidentialitatea.
Un loc aparte il au ingrijirile paleative in conditii de boala avansata care afecteaza sever capacitatea de autoingrijire. Alegerea locului (acasa sau in unitati special de paleatie) apartine pacientului si familiei si necesita participarea de personal medical calificat in acest sens.
In concluzie, abordarea unui pacient de la diagnostic si pana la vindecare sau reabilitare sau paleatie este un process complex, ce necesita participarea multor specialist. Este un process ce implica informare si resurse umane si logistice numeroase.
